Zahnzusatzversicherung

Zahnzusatzversicherung

Die Krankenkassen leisten für Zahnersatz immer dann, wenn eine medizinische Notwendigkeit für die Behandlung vorliegt, andernfalls ist die Aufstockung der Leistungen durch eine Zahnzusatzversicherung zu empfehlen. Weiterhin muss die Behandlung durch einen zugelassenen Kassenzahnarzt erfolgen, es sich um einen Befund handeln, der im Leistungskatalog der GKV enthalten ist und eine Versorgung dieses erhobenen Befundes im Leistungskatalog vorgesehen werden.

Der Befund Zahnlücke mit fehlendem Zahn kann unterschiedliche Lösungsansätze und Therapiemöglichkeiten erzeugen:
In der Mehrzahl der Fälle wird der fehlende Zahn durch eine einfache Brückenkonstruktion ersetzt. Damit wäre die Regelversorgung erbracht.
Möglich ist es aber auch, eine andere, zahnmedizinisch und zahntechnisch höherwertige Versorgung zu wählen. Das könnte auch ein implantatgetragener Zahnersatz sein.
Für den Festzuschuss der Krankenkasse ist es gleichgültig, ob sich der Patient dann für eine aufwendigere oder die kostengünstigste Lösung entscheidet - der Zuschuss der Krankenkasse bleibt stets gleich.
Wird eine von der Regelversorgung abweichende Versorgung gewählt, dann hat der Patient die daraus resultierenden Mehrkosten selbst zu tragen.

Der Patient erhält bei regelmäßig ausgefülltem Bonusheft einen Extrabonus von 10 % zum normalen Zuschuss der Krankenkasse hinzu, wenn in den letzten fünf Jahren regelmäßige Untersuchungen beim Zahnarzt vorgenommen wurden. 15 % Extrabonus gibt es dann, wenn Kontrollen in den letzten zehn Jahren lückenlos belegt werden können.

Deshalb sollten alle, die älter als 18 Jahre sind, wenigstens einmal im Jahr zu einer solchen Zahnkontrolle beim Zahnarzt erscheinen. Für Kinder zwischen sechs bis zu 18 Jahren sollten zweimal jährlich Kontrollen im Rahmen der sog. Individualprophylaxe erfolgen.

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Zahnzusatzversicherung und neue GOZ
Tarifangebote der Zahnzusatzversicherung
Erstattungsumfang der Zahnzusatzversicherung
Zahnprophylaxe
Zahnbehandlung
Kieferorthopädie
Heil und Kostenplan
Implantate
Berechnungsbasis der Leistungshöhe
Gesundheitsprüfung
Typische Antragsfragen
Vorleistung der GKV
Weitere Leistungsbesonderheiten

Zahnzusatzversicherung und neue GOZ

Die neue GOZ 2012 ist seit dem 01.01.2012 in Kraft. Damit wird die alte GOZ 1988 abgelöst.
Konsequenz: Deutliche Kostensteigerungen und Erhöhungen des Eigenanteils der Versicherten bei gleichzeitig unverändertem Festzuschuss.

Nach ersten Berechnungen dürften die Kostensteigerungen bei den Honoraren aufgrund der Zugrundelegung höherer Punktwerte eine Steigerung allein schon bei der Honorarabrechnung von mehr als 50 % bei der Zugrundelegung des 2,4-fachen bzw. des 3,5-fachen Satzes bedeuten.

Bei der Vollkrone berechnet der Zahnarzt bei durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad mit 217 EUR jetzt 50 EUR mehr als zuvor. Beim 3,5-fachen Satz aufgrund begründeten höheren Schwierigkeitsgrades werden 330 EUR statt bisher 255 EUR in Ansatz gebracht.

Hinweis
Aufgrund der neuen GOZ 2012 steigen die zahnärztlichen Honorare an, sodass bei unverändertem Festzuschuss ein höherer Eigenanteil auf die Patienten zukommt. Zuvor wurden seit dem 01.01.2005 die Zuschüsse der GKV zum Zahnersatz deutlich verändert. Es wurde ein neues Zuschusssystem für Zahnersatz eingeführt, sodass nur noch sog. befundbezogene Zuschüsse gewährt werden. Das führt in der Praxis dazu, dass bei dem Befund fehlender Zahn nicht mehr für die Art und Weise der Überbrückung dieser Zahnlücke gezahlt wird, sondern das, was zur Behandlung der Zahnlücke unbedingt notwendig ist. Für diese sog. Regelversorgung werden die Festzuschüsse geleistet. Will der Patient eine verblendete Krone einsetzen lassen, dann muss er sich mit mindestens 35 % an den Kosten beteiligen.

Hinweis
Eine Zahnzusatzversicherung (ZZV) lohnt sich primär für die Patienten, die vergleichsweise teuren Zahnersatz haben wollen und u.U. auch Zahnbehandlung und Kieferorthopädie mit einschließen möchten. Wer sich mit der gesetzlich festgelegten Regelversorgung der Krankenkassen zufrieden gibt, z.B. mit einer Metall- statt einer Keramikkrone, kann auf eine Zahnzusatzversicherung grundsätzlich durchaus verzichten. Anders sieht es aus, wenn bessere Materialien und aufwendigere Techniken verwendet werden. Für Kinder ist die kieferorthopädische Leistung der Zahnregulierung durch Zahnspangen schon eine regelmäßige Leistung geworden, die nur noch von der GKV übernommen wird, wenn eine Einstufung in die Gruppe KIG 3-5 erfolgt. Es handelt sich dabei um erhebliche bis sehr schwere Fehlstellungen. Es wird dann die Kassenleistung erbracht; eine bessere Versorgung muss hinsichtlich der Mehrkosten selbst aufgebracht werden.

Hinweis
Eine reine Kassenversorgung wird wohl auch von den Zahnärzten kaum noch angeboten, sodass regelmäßig Mehrkosten entstehen. Diese Kosten können sich für die kieferorthopädische Versorgung mit Zahnspangen auf 3.000 EUR bis 6.000 EUR belaufen. Patienten mit entsprechend genetischer Vorbelastung, mit Parodontitis, wurzelbehandelten Zähnen, mehreren Zahnfüllungen und zurückgehendem Kieferknochenmaterial werden zu einer Zusatzversicherung tendieren. Hier spielt der bisherige gewonnene Erfahrungsschatz mit Zahnschmerz und Zahnersatzkosten ebenso eine Rolle, wie die Erwartungshaltung für das Alter und die Angst vor steigenden Kosten für Zahnersatz in der Zukunft.

Hinweis
Allerdings wird bei einem bereits regelrecht desolaten Zahnstatus mit erheblicher Wahrscheinlichkeit der Versicherer den Antrag ablehnen oder die Prämienhöhe wird durch Risikobeitragszuschläge so hoch, dass das Interesse des Antragstellers unter Kosten-Nutzen-Aspekten schnell erlischt.

Tarifangebote der Zahnzusatzversicherung

Die Angebotsbandbreite der Zahnzusatzversicherung reicht von
der Aufstockung der Festzuschussbeträge der GKV in Höhe von 50, 100 oder 200 % über
die reine Kostenerstattung in Höhe von 20, 30, 40 und 50 % in Ergänzung der GKV
bis zur Leistung von maximal 45, 65, 70, 80, 85 oder 90 % des Rechnungsbetrages zusammen mit der GKV-Leistung.

Die Tarife werden mit und ohne Bildung von Alterungsrückstellungen angeboten.

Manche Tarife sind an eine Leistung der GKV gekoppelt, andere leisten auch unabhängig von GKV-Vorleistungen zu bestimmten Prozentsätzen. Die absolute Mehrzahl der Tarife sieht dabei ausschließlich Zahnersatz-Leistungen vor. Einige wenige Anbieter und Tarife bieten auch Leistungen für Zahnbehandlung und Kieferorthopädie an.

Erstattungsumfang der Zahnzusatzversicherung

Einige Angebote beinhalten die Werbeaussage, dass 30 % aus der Zahnzusatzversicherung und damit zusammen mit der GKV-Zuschussregelung bis zu rund 90 % erbracht wÏrden. Eine solche Aussage ist irreführend:

Beispiel
Wenn ein Implantat 2.000 EUR kostet, dann wird bei einem Festzuschuss von 350 EUR nur 17,5 % des Rechnungsbetrages erstattet. Leistet die ZZV dann noch 30 %, also 600 EUR, so wird ein Kostenerstattungsgrad von rund 47,5 % erreicht, der Eigenanteil liegt bei 52,5 % und es werden keinesfalls 90 % der Gesamtkosten übernommen. Manche Versicherer beschränken ihre Leistung zudem auf eine bestimmte Anzahl von Implantaten. Andere legen Höchstbeträge fest, die sie pro Implantat zahlen. Ebenfalls wichtig zu wissen: Krankenkassen zahlen beispielsweise nicht für Keramikkronen.

Eine voll verblendete Brücke kostet 1.140 EUR. Die Krankenkasse berücksichtigt eine Brücke in einfacher Ausführung mit rund 594 EUR. Der entsprechende Festzuschuss beläuft sich auf 297 EUR. Der Patient hätte 843 EUR und damit rund 74 % der Kosten selbst zu tragen (Eigenanteil).

Hinweis
Zahnzusatzversicherungen leisten oft nur für 20 bis 30 % des Rechnungsbetrages. Es genügt bei weitem nicht, wenn Festzuschüsse für besseren Zahnersatz nur 10, 20 oder 30 % decken. Gute und empfehlenswerte ZZV sollten daher 50 % und mehr leisten. Versicherte schließen u.U. aus Unkenntnis nicht nur eine leistungsschwache Police ab, weil sie die Versicherungsbedingungen falsch interpretieren. Es ist auch sehr schwierig, zu prüfen, ob die Zahnzusatzversicherung richtig abgerechnet hat. Es kann bedingungsgemäß eine ganze Reihe von Gründen geben, warum eine Arztrechnung nicht akzeptiert wird. So will der Versicherer bei umfangreichen oder hohen Abrechnungen eine zusätzliche Begründung für diese Kosten. Bei Antragstellung und Risikoprüfung durch den Versicherer ist der sog. aktuelle Zahnstatus entscheidend, also insbesondere die Frage nach der Anzahl fehlender, noch nicht durch entsprechenden Zahnersatz versorgter Zähne. Fehlen Zähne, dann hat das Konsequenzen:
Unversicherbarkeit bei mehr als fünf fehlenden Zähnen,
Risikozuschläge pro fehlendem Zahn in Höhe von 10 %,
bei manchen Versicherern auch 20 %.

Der Versicherungsschutz beginnt i.d.R. nicht vor dem Absolvieren einer Wartezeit von acht Monaten ab Vertragsbeginn. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen.

Zusätzlich begrenzen einige Anbieter die Erstattungshöhe in den ersten Jahren und legen eine sog. Zahnstaffel zugrunde, die z.B. in den ersten vier Jahren jeweils nur 300 EUR Kostenübernahme vorsieht, also nach vier Jahren auf insgesamt maximal 1.200 EUR limitiert ist. Erst danach wird der volle Leistungsumfang gewährt.

Es existieren Tarife ohne jede Summenbegrenzung. Summenbegrenzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen bzw. gestaffelte Höchstleistungsgrenzen pro Jahr oder über die ersten vier bis fünf Jahre in der Addition werden angeboten.

Einige Versicherer sehen ein recht niedriges Höchsteintrittsalter vor, das 60. Lebensjahr. Andere wiederum akzeptieren auch noch 65- oder 70-Jährige. Im anderen Extrem werden Tarife angeboten, die gänzlich ohne Altersbegrenzungen auskommen.

Eine ganze Reihe von Anbietern begrenzt die erstattungsfähigen Zahnarzthonorare in den Tarifbedingungen ihrer Zahnzusatzversicherung auf den Höchstsatz der GOZ. Sollten medizinische Probleme das Einsetzen zusätzlich erschweren, dann darf der Zahnarzt bis zum 3,5-fachen Satz berechnen. Wird aber eine private Honorarvereinbarung über den z.B. 5-fachen Satz zwischen Zahnarzt und Patient abgeschlossen, dann erstattet die Mehrheit der Versicherer bedingungsgemäß nur bis zum 2,3-fachen, in medizinisch begründeten Fällen aufgrund besonderer Erschwernis und zusätzlichen Aufwands auch bis zum 3,5-fachen Satz. Auch für Laborkosten und Materialkosten begrenzen manche Versicherer die Kostenübernahme.

Zahnprophylaxe

Längst nicht jeder Tarif bietet Leistungen für professionelle Zahnreinigung und Prophylaxe, und falls doch, dann teilweise begrenzt auf z.B. 500 EUR oder auf z.B. zweimal 60 EUR pro Kalenderjahr.

Zahnbehandlung

Die Ausnahme ist die Kostenübernahme für Zahnbehandlung einschließlich Röntgenaufnahmen sowie Mundbehandlung, Paradontose, Wurzelspitzenresektion und ähnliche kleine Eingriffe sowie Kosten für prophylaktische zahnärztliche Maßnahmen.

Hinweis
Neue Tarife am Markt leisten bis zu 100 % für die Zahnbehandlung, z.B. bei Kunststofffüllungen oder Versiegelung der Kauflächen. Das gilt auch für eine auf einen Höchstbetrag begrenzte Leistung bei modernen Behandlungsmethoden zur Schmerztherapie (Hypnose und Akupunktur). Die Praxisgebühr kann auch teilweise mitversichert werden.

Kieferorthopädie

Auch die kieferorthopädischen Leistungen im Rahmen der üblichen Zahnzusatzversicherung sind relativ selten anzutreffen. Die medizinisch notwendige Behandlung bei Kindern und Erwachsenen kann u.U. 80 % der entstandenen Kosten betragen, wenn die GKV keine Leistungen erbringt.

Heil - und Kostenplan

Vor Behandlungsbeginn sollten Patienten generell einen Heil- und Kostenplan beim Versicherer einreichen. Die Anbieter prüfen dann, ob der Therapievorschlag des Zahnarztes sinnvoll ist. Die Kosten für Gold- oder Keramikinlays werden in der Regel nur dann übernommen, wenn die bisherigen Füllungen defekt sind.

Manche Versicherer verlangen erst ab bestimmten Rechnungshöhen (z.B. 1.000 EUR) die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes. Teilweise wird grundsätzlich auch auf die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes verzichtet.

Implantate

Die Kosten für implantologische Leistungen einschließlich der dazugehörigen zahntechnischen Laborleistungen und Materialien je Implantat sind teilweise auf z.B. 1.500 EUR, die dazugehörigen chirurgischen Leistungen insgesamt auf weitere 1.500 EUR begrenzt. Andere Tarifregelungen sehen die Kostenübernahme bis zu 75 % des Rechnungsbetrages, für maximal vier Implantate pro Kiefer oder 15, 35, 50 bis zu 80 % vor.

Auch Anträge auf Kostenübernahme für Implantate werden genau analysiert. Sagt der Versicherer die Kostenübernahme nur zum Teil zu, dann hat der Patient noch die Gelegenheit, mit seinem behandelnden Zahnarzt oder durch Zahnarztwechsel eine günstigere Alternative zu vereinbaren oder eine weitere Meinung (Zweitmeinung) einzuholen, um dadurch hohe Zuzahlungen zu vermeiden.

Hinweis
Längst nicht jeder Tarif sieht Leistungen für Implantate vor und wenn doch, dann in ganz unterschiedlichem Umfang. Deshalb vor Vertragsabschluss unbedingt die Relevanz und den Bedarf einer möglichen implantologischen Versorgung abklären und die Angebote hinsichtlich des Leistungsumfangs abgleichen. Rauchern z.B. wird oftmals von Implantaten abzuraten sein, ebenso bei zurückgehendem Kieferknochenmaterial und Kalksubstanzabbau im Kieferknochen. Auch für Inlays und Onlays leistet längst nicht jeder Tarif.

Berechnungsbasis der Leistungshöhe

Jede Zahnzusatzversicherung erstattet einen bestimmten Prozentsatz der Kosten. Allerdings unterscheiden sich die Angebote oft darin, welche Basis für die Berechnung des tariflichen Leistungsanspruchs herangezogen wird. Günstig sind die Tarife, die sich am Gesamtrechnungsbetrag orientieren. Eine Kostenübernahme in Höhe von z.B. 30 oder 40 % des Rechnungsbetrages ist i.d.R. mehr wert, als eine Erstattung in Höhe von 100 % des Festzuschusses der Krankenkasse. Einige Versicherer verrechnen außerdem noch ihren Leistungsbetrag mit dem Zuschuss der Krankenkasse.

Tarife mit einer Leistung in Höhe von 50 % des Rechnungsbetrages ohne Anrechnung des Kassenzuschusses entsprechen dem Leistungsumfang eines Tarifs, der zusammen mit dem Festzuschuss rund 75 % des Rechnungsbetrages abdeckt.

Der beim Patienten verbleibende Eigenanteil beträgt oftmals zwischen 20 und 35 %, je nach Vorsorgeverhalten des Versicherten und dem dafür aus seinem Bonusheft zu entnehmenden Bonusanspruch.

Gesundheitsprüfung

Die Gesundheitsfragen im Antragsformular sind durchaus unterschiedlich ausgestaltet, je nachdem, ob durch die Risikoprüfung vorab selektiert wird oder der Tarif durch Leistungsbegrenzungen in den ersten vier oder fünf Jahren oder grundsätzlich durch Leistungsbegrenzung der Höhe nach abgesichert wird.

Typische Antragsfragen

Einige Zusatzversicherung Anbieter bieten den Versicherungsschutz auch ohne Gesundheitsfragen an.
Werden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen, Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung oder Paradontose durchgeführt oder sind solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt? Wenn ja, ist ein aktueller zahnärztlicher Befundbericht erforderlich.
Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Zähne (ohne Milch- oder Weisheitszähne, ein vollständiger Lückenschluss ist nicht als fehlender Zahn anzugeben) und/oder Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz).

Vorleistung der GKV

Oftmals besteht tarifgemäß nur dann ein Anspruch auf Leistung, wenn zunächst die GKV in Anspruch genommen werden kann. Eine ganze Reihe von Anbietern bietet diese Tarifform an. Es wird dann z.B. der Festzuschuss der Krankenkasse durch die Zahnzusatzversicherung verdoppelt. Wenn beispielsweise die festsitzende Brücke 950 EUR kostet, dann beträgt der Festzuschuss der Krankenkasse bei maximaler Bonusheftleistung von 65 % rund 450 EUR. Diesen Festzuschuss zahlt der Versicherer hinzu, sodass sich der Eigenanteil von 500 EUR auf rund 50 EUR reduziert.

Weitere Leistungsbesonderheiten

In einigen Tarifen werden Verblendungen an den hinteren Backenzähnen ausgeschlossen.
Andere Zahnzusatzversicherungen wiederum begrenzen ihre Erstattungen auf bestimmte Größenordnungen und Höchstgrenzen.
Die meisten Tarife leisten nur bei Leistungserbringung durch Vertragszahnärzte der GKV.
Die Kosten für den erstmaligen Ersatz, der zum Zeitpunkt der Antragstellung fehlenden Zähne, sind nicht erstattungsfähig.
Zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits angeratene oder laufende Behandlungen sind von der Kostenerstattung ausgeschlossen.
Für Allergiker kann es wichtig sein, ob der Tarif die Kostenübernahme für Zirkonoxidprothetik, einen keramischen Werkstoff, vorsieht oder nicht.
Füllungen mit speziellen Materialien, z.B. dentinadhäsive Mehrschichtrekonstruktionen, fallen nicht unter den Begriff des Zahnersatzes und werden deshalb folgerichtig nicht bezahlt.

Gute Leistungen müssen nicht unnötig viel kosten. Gerade bei der Zahnzusatzversicherung lohnt es sich, die verschiedenen Anbieter zu vergleichen. Durch den auf unserer Seite angebotenen Zahnzusatzversicherung Vergleich können Sie schnell und einfach zwischen den jeweiligen Anbietern die Tarife, Leistungen und Preise vergleichen und so erhebliche Beiträge einsparen.